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城乡居民医保知识问答之参保缴费相关指南

发布:2021-09-27  来源:互联网  阅读:504
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  1、什么是城乡居民基本医疗保险?

  答:城乡居民基本医疗保险是由政府组织实施,个人缴费与财政补助相结合的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城乡居民提供基本医疗保障的一项惠民政策。

  2、城乡居民医保参保范围和对象有哪些?

  答:除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市户籍居民、本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生、在本市就读的符合条件的异地务工人员子女。

  3、办理城乡居民医保参保缴费有哪些渠道?

  答:缴费时间:每年的9月1日至12月31日为次年度缴费时间。逾期未缴费视为自动弃保。缴费标准:2021年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年280元。

  目前我市的缴费渠道有四个方面:一是自助缴费。参保人参保人可通过关注并登陆“广东税务”微信公众号、电子税务局、自助办税终端、乡村金融服务站的助农取款服务移动终端设备等渠道,自行缴交城乡居民保险费。二是银行窗口缴费。参保人可持户口簿或身份证或上一年度缴费单到各邮储银行、农商银行(农信社)网点的服务窗口进行缴费。三是签约扣款缴费。参保人员可到税务机关办税服务厅前台或邮储银行、农商银行(农信社)等银行窗口办理签约扣款手续,由税务部门定期批扣缴费。四是乡村金融服务站缴费,农村居民通过乡村金融服务站的助农取款服务移动终端设备,使用银联卡闪付,二维码支付银联手机闪付等支付方式办理缴费业务。五是税务部门前台缴费。参保人可持户口簿或身份证到税务机关各办税服务厅前台通过POS刷卡缴费,或通过扫描微信、支付宝、聚合支付(微信、龙支付、支付宝、云闪付)二维码缴费。

  4、全日制大学、中职技校的学生如何办理缴费?

  答:全日制大学、中职技校的学生,由学校统一收缴、造册,报学校所在地镇(街道)医保经办部门进行报盘登记核定,登记核定无误后,学校持缴费通知单到税务机关或指定银行办理缴费手续。

  5、特殊人群如何办理参保缴费?

  答:特困供养对象、享受当地最低生活保障家庭成员等重点救助对象和建档立卡贫困人员、低收入救助对象按照《关于印发<梅州市困难群众医疗救助实施细则>的通知》(梅市民字〔2017〕35号)规定,其个人缴费部分给予全额资助。重度残疾人员、农村纯生二女结扎的夫妇双方及其年龄在14周岁以内的女孩,其个人缴费由县级政府统筹安排给予全额补助。

  6、哪些特殊人群可以中途参加城乡居民医保?

  答:缴费期结束后,允许部分特殊人群办理城乡居民医保中途参保缴费。允许中途参保的对象分为两类:(一)经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、退役士兵、新迁入梅州户籍的人员、刑满释放人员、中途转入梅州就读的学生、社会福利机构接收的弃婴(童)和流浪儿童;(二)新审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保供养对象以及低收入重病患者等,其个人缴费部分由政府全额资助的特殊人群。

  7、缴费期结束后出生的符合条件的新生儿如何享受医保待遇?

  答:缴费期结束后,新生儿可在出生后6个月内凭户口簿参保缴费,可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇;超过6个月参保缴费的,从缴费次月起享受年度剩余时间的城乡居民医保待遇。(备注:缴费期内出生的新生儿,需在出生后6个月内凭户口簿参保缴费,可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇。)

  医保待遇标准相关指南

  8、城乡居民医保住院医疗待遇有哪些?

  答:参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用,由个人和城乡居民医保基金按规定负担。

  (一)城乡居民医保住院起付标准:市内一级医院200元,市内二级医院450元,市内三级医院650元,市外医院1000元。已办理异地备案的,市外医院起付金参照市内医院标准执行。

  (二)支付比例。市内一级医院95%,市内二级医院85%,市内三级医院65%,市外医院50%。已办理异地备案的,市外医院支付比例为60%。

  (三)基金年度累计最高支付限额50万元(不含大病保险)。

  9、住院费用政策范围内报销标准

  报销费用=(住院总费用-起付金-自费)╳报销比例。

城乡居民基本医疗保险参保人住院报销比例
医院级别起付标准(元)报销比例(%)
市内一级20095
市内二级45085
市内三级65065
市外(备案)参照市内同级医院标准60
市外(未备案)100050

  10、梅州市基本医疗保险门诊特定病种报销标准

序号病种年限额(元)季度限额(元)报销比例
1肝硬化(失代偿期)400001000070%
2慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)400001000070% 70%
3慢性肾功能衰竭(非透析治疗)5000125070% 70%
4慢性肾功能衰竭(透析治疗)800002000085%
5恶性肿瘤(非放、化疗)5000125070% 70%
6恶性肿瘤(放、化疗)60000-85%
7人体器官、组织移植后抗排斥治疗600001500070% 70%
8系统性红斑狼疮13000325070% 70%
9类风湿关节炎350087570% 70%
10糖尿病5000125070% 70%
11心脏病(慢性心功能不全2级以上)合并5000125070% 70%
12高血压病4000100070% 70%
13地中海贫血400001000070% 70%
14再生障碍性贫血400001000070% 70%
15血友病400001000070% 70%
16原发性血小板减少性紫癜400001000070% 70%
17重性精神病4000100070% 70%
18帕金森病(帕金森综合症)5500137570% 70%
19癫痫4000100070% 70%
20肺结核260065070% 70%
21脑血管疾病后遗症5500137570% 70%
22艾滋病45001125 70% 70%
23儿童生长激素缺乏症26000650070% 70%
24中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病6000150070% 70%
25轻症糖尿病60015060%
26轻症高血压60015060%

  注:一是城乡居民医保年度限额为基金支付额。二是从2020年9月1日起,除恶性肿瘤放化疗病种外,其他门诊特定病种在年度最高支付限额的基础上设定季度限额。

  11、一次性定额补助标准

一次性定额补助项目补助标准(元)
符合计划生育政策的顺产补助1300
符合计划生育政策的剖宫产补助1500
婚检每人补助119
符合计划生育政策的产检补助205
每对受检夫妻地贫筛查阳性基因检测700
到有资质的定点医疗机构安装大腿假肢补助9000
到有资质的定点医疗机构安装小腿假肢补助6000
到有资质的定点医疗机构安装前臂假肢补助5000
到有资质的定点医疗机构安装上臂假肢补助7000
进行白内障手术每例补助1700
注射狂犬疫苗补助80

  注:上述项目实际费用低于补助标准的按实际费用额补助,高于补助标准的按补助标准补助。

  12、儿童重疾费用报销标准

病种年龄总费用限额报销比例(%)
儿童房间隔缺损3岁以上3万元70
1-3岁4万元70
3个月-1岁5万元70
新生儿、小婴儿(3个月以下)6万元70
儿童室间隔缺损3岁以上3万元70
1-3岁4万元70
儿童室间隔缺损3个月-1岁5万元70
新生儿、小婴儿(3个月以下)6万元70
儿童动脉导管未闭3岁以上1.5万元70
1-3岁2万元70
3个月-1岁2.5万元70
新生儿、小婴儿(3个月以下)3万元70
儿童肺动脉瓣狭窄3岁以上3万元70
1-3岁4万元70
3个月-1岁5万元70
新生儿、小婴儿(3个月以下)6万元70
急性淋巴细胞白血病标危组10万元70
中危组15万元70
高危组22万元70
儿童急性早幼粒细胞白血病 10万元70

  13、什么是城乡居民大病保险待遇?

  答:城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。凡参加城乡居民医疗保险的人员,均视为自动参加大病保险,纳入大病保险保障范围,无需另行缴费。

  14、城乡居民大病保险待遇标准是多少?

  答:对参保人在城乡居民医保基金支付后,需个人自付的符合医保报销规定的医疗费用,超过大病保险起付标准(2020年标准为7000元)以上部分,由大病保险按75%(市外未备案按65%)比例补偿;2020年度大病保险累计最高支付限额为20万元。城乡五保供养对象、建档立卡贫困人员大病保险待遇倾斜,起付标准下调至1000元,报销比例提高至85%,市外未备案报销比例未75%,不设年度最高支付限额。

  (注:市内所有定点医疗机构及省内联网结算的定点医疗机构,已实现“基本险+大病保险+医疗救助”医疗费用一站式联网结算,参保人办理出院结算时,只需支付个人负担部分,应由基本医疗保险、大病保险、医疗救助支付部分由经办部门与定点医疗机构进行结算。)

  15、城乡居民医保普通门诊报销待遇?

  答:参保人在参保地所在镇(街道办)的普通门诊统筹定点医疗机构就医,门诊费用纳入基金支付范围。城乡居民医疗保险普通门诊报销比例60%,每人每日每次最高支付限额为100元,年度累计最高支付限额500元。

  办理医保报销指南

  参保人可在市内、市外基本医疗保险定点医疗机构自主就医,非当地医保经办机构签约的定点医院发生的医疗费用不纳入报销范围。

  16、基本医疗住院医疗费用报销。

  直接结算:参保人(或其家属)办理住院医保登记。需提供资料:①疾病证明书;②身份证或社会保障卡。出院结算时,住院起付金、自付金额和自费金额由参保人与医院直接结算。

  零星报销:参保人因特殊情况未在定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,出院后到参保地医保经办部门申请报销。需提供资料:①身份证、社会保障卡(未成年人提供户口簿);②出院记录或疾病诊断证明书;③费用明细清单;④收费发票(或电子发票);⑤银行存折(卡)复印件;⑥外伤住院治疗的,还需提供住院病历首页复印件,入院记录,是否涉及第三方的书面承诺书,交通事故还需提供交警部门出具的责任认定书或司法机关判决的资料。社保部门对受理的资料进行审核,将报销金额支付给参保人。(温馨提示:1、跨年度超过3个月未申报医疗费报销的,不再受理报销业务。2、新生儿提供户口簿,3、暂未领取社会保障卡的,可凭身份证和银行存折(卡)办理业务。)

  17、城乡居民大病保险如何报销。

  直接结算:市内所有定点医疗机构及省内联网结算的定点医疗机构,已实现“基本险+大病保险+医疗救助”医疗费用一站式联网结算。

  零星报销:各县(市、区)医保经办部门设立大病保险服务点,实行“一站式”办理手续,根据参保人提供的办理基本医疗保险住院费用报销的资料,对符合享受大病保险待遇的参保人,同步办理大病保险零星报销。承保公司审核后,将大病保险赔付金额在15个工作日内划入参保人提供的银行卡。

  18、普通门诊费用报销。

  参保人在参保地所在镇(街道办)的普通门诊统筹定点医疗机构就医,门诊费用纳入基金支付范围,不设起付金,报销比例为60%,日次支付限额为100元/人(含一般诊疗费报销7元),每人年累计限额为500元。普通门诊费用可以在医院直接结算。

  19、特定病种门诊费用报销。

  第一步:申请。参保人应向参保地医保经办部门提出申请。需提供资料:①身份证或社会保障卡(未成年人提供户口簿);②经二级以上医保定点医疗机构主治医师出具病情摘要且签名、医务科加具意见并盖章的《梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表》;③近半年内二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断证明(出院小结)和相关的检查检验报告单并盖医院专用章。

  第二步:审核。参保地医保经办部门对受理资料进行审核。

  第三步:审核通过之日起的特定病种门诊费用纳入医保报销范围。

  1、直接结算:在市内定点医疗机构直接结算,个人负担的医疗费用由定点医疗机构与个人结算。需提供资料:①身份证或社会保障卡(未成年人提供户口簿);②参保地社保局审核的《梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表》。

  2、零星报销:异地居住人员在异地发生的门诊费用或因其他原因未在定点医疗机构直接结算的门诊费用,参保人可到参保地社保部门办理门诊费用报销。需提供资料:①身份证、社会保障卡(未成年人提供户口簿);②费用明细清单;③收费发票(或电子发票);④银行存折(卡)。

  20、儿童重疾费用报销。

  0-14周岁(含14周岁)患急性白血病和先天性心脏病的参保儿童,在定点救治医院(梅州市人民医院)治疗,报销比例为限定费用的70%。

  第一步:资格申请。参保人家长(监护人)向参保地县级城乡居民医保中心提出申请。需提供资料:1.身份证明材料;2.疾病诊断证明书;3.相关的检查检验报告;4.《梅州市城乡居民医保儿童白血病和先心病治疗审批表》(一式四份)。

  第二步:费用报销。通过资格审核的参保人,在定点救治医院进行直接结算。医保报销的医疗费由定点医疗机构与医保经办部门进行结算。

  城乡居民医保和职工医保关系转续指南

  21、既参加职工医疗保险又参加城乡居民医保如何享受医保待遇?

  答:参保人因就业等原因参加城镇职工医保期间,享受城镇职工医保待遇。参保人参加职工医保但处于待遇等待期内的,可享受城乡居民医保待遇。已享受过职工医保待遇的,转为享受城乡居民医保待遇时,城乡居民医保基金年支付限额应扣减职工医保已支付部分。

  22、参保人中途参加职工医保如何享受特定病种门诊费用报销?

  答:城乡居民医保参保人中途参加职工医保的,可凭审批通过的特殊病种门诊申请表及有关证明材料,享受职工医保对应特定病种门诊待遇。享受日期以城乡居民医保特定病种审批日期为准。

  23、职工医保与城乡医保(含灵活就业人员参保)重复参保,医院结算时医保部门有哪些规定?

  答:参保人因就业等原因,参保身份进行转换造成待遇享受期间职工医保和城乡医保重复参保。在这种情况下,医保待遇按职工医保享受,在医院直接结算时也是按职工医保进行结算的。参保人在这种情况下无需选择报销待遇,不能在两者制度内重复报销。

  注:职工医保单位职工缴费次月享受待遇,灵活就业人员连续缴费满6个月后才开始享受待遇。灵活就业人员缴交未满6个月职工医保待遇未生效同时缴交居民医保的,按居民医保待遇结算。

  异地就医相关指南

  24、参保人到异地居住、出差、探亲、休假期间因病需住院治疗的,异地就医发生的医疗费用如何结算?

  答:参保人在基本医疗保险省内异地联网直接结算定点医疗机构住院治疗的,医疗费用直接结算;参保人因特殊情况未在定点医疗机构直接结算的,医疗费由参保人垫付,出院后到参保地医保经办部门办理报销手续。需提供资料:①身份证、社会保障卡;②疾病诊断证明书(出院小结);③费用明细清单;④收费收据(或电子发票);⑤外伤住院治疗的,还需提供住院病案首页复印件,入院记录、涉及第三方的书面承诺书,交通事故还需提供交警部门出具的责任认定书或司法机关判决的资料。

  25、异地就医报销情况(备案流程、报销条件、报销比例)

  (一)备案人群范围:

  1.异地安置退休人员(限职工)、常驻异地工作人员(限职工),异地长期居住、异地就医备案,备案到就医地市即可,无需选择备案医院。

  2.参保人因我市不具备相关疾病诊疗条件而需要异地转诊治疗的,也可办理异地就医转诊手续。

  (二)备案流程:

  群众提供相关材料到经办窗口办理备案或电话(传真)备案。需要提供资料如下:

  1.异地安置退休人员需提供安置地身份证或者户口簿。

  2.异地长期居住人员需提供本人居住证或本人房产证或购房合同或本人担任法定代表人的营业执照等相关资料,上述材料提供任一种即可,不能提供的可以提供直系亲属的房产证、营业执照等异地长期居住辅助证明材料,并同时提供异地长期居住承诺书。

  3.常驻异地工作人员需提供派出单位开具的常驻异地工作证明。

  4.异地转诊就医人员应由二级以上(含二级)定点医疗机构开具符合转诊规定的材料。

  (三)报销条件及比例:

  1、异地安置退休人员、异地长期居住、常驻异地工作人员办理异地就医备案人员。职工医保参保人享受待遇和本地同等级医院一致;居民医保参保人住院,起付标准参照市内同等级医院,报销比例60%。

  2、转诊异地就医人员。职工医保参保人办理市外转诊住院,起付标准参照市内同等级医院,报销比例降低5%;城乡居民医保参保人办理市外转诊住院,起付标准参照市内同等级医院,报销比例60%。

  3、不符合上述类型自行到市外定点医疗机构就医的人员,到省外异地就医,需持二代社会保障卡到参保地社保局办理异地就医备案手续,办理入院时提供二代社会保障卡即可提供直接结算服务。自行到省内定点医疗机构就医的无需办理异地备案登记即可享受直接结算,在职(退休)参保人住院起付标准为1600,在职支付比例80%,退休支付比例85%,城乡居民参保人住院起付标准为1000元,支付比例50%

  12333服务热线参保人咨询问题汇编

  26、参保人发生跨年度住院费用如何结算?

  答:城乡居民医保年度为自然年度。参保人跨年度仍在住院的,费用按新年度标准结算。跨年度超过3个月未申报医疗费报销的,医保经办部门不再受理报销业务。

  27、城乡居民医保生育报销所需材料(包括异地生育能否报销)?

  答:目前市内定点医疗机构已实现了实时结算,市外非实时结算定点医疗机构发生的生育费用,需携带符合计划生育的证明材料、医疗费用发票(或电子发票)、清单明细、身份证(社会保障卡)到参保所在地社保经办部门办理报销手续。

  28、城乡医保特定门诊是否需要进行年审,重新申请需要哪些资料?异地长期居住的参保人不方便到本地社保局拿申请表,可否网上下载打印?

  答:根据现行的梅州市基本医疗保险门诊特定病种认定标准有关规定,除恶性肿瘤(放、化疗)和肺结核两个病种每年需按自然年度审核外,其余病种认定后无需年审或重新申请。年度审核时,恶性肿瘤(放、化疗)病种的需提供二级以上医院出具的继续放、化疗方案及化疗用药清单,肺结核病种的需提供定点医疗机构出具的近半年诊疗资料和相关检查检验报告。申请表可以在医保网站(https://www.meizhou.gov.cn/zwgk/zfjg/sylbzj/)自行下载打印。

  29、城乡医保异地就医联网结算时是否先要到参保地医保经办部门备案,需要什么资料?

  答:城乡居民医保参保人在省内异地联网结算定点医疗机构就医,暂无需办理异地就医备案手续,办理入院时提供身份证(社会保障卡)即可。

  在跨省异地联网结算定点医疗机构就医,实行先备案,后就医,需持社会保障卡到参保地社保局办理异地就医备案手续,办理入院时提供社会保障卡即可。

  30、城乡医保住院费用申请报销需提供资料中的“医保部门要求提供的其他资料”是指哪些?

  答:“医保部门要求提供的其他材料”一般指是在外伤、生育等特殊情形的参保人办理报销手续时提供相关的证明资料。

  31、户口已迁到外地是否还可以享受梅州市城乡居民医保报销?

  答:如已经参加了本年度的城乡居民医保,虽然户口迁出外地,也可以享受本年度的医疗费用报销待遇,但该参保人在下年度应参加户籍所在地市的城乡居民医保。

  32、符合地贫基因检测的双方检查后的费用,是否可以报销?能报销多少?需要提供哪些材料进行报销?

  答:本市城乡居民医疗保险参保人,在定点医疗机构产检时,地贫筛查阳性患者夫妻双方进行地贫基因检测的,可享受地贫基因检测费用一次性补助。每对夫妻地贫基因检测费用,由城乡居民医保一次性补助700元,实际检测费用低于补助标准的按实际发生额结算,超出一次性补助标准的由参保人负担。申办补助需提供的资料:①夫妻双方的身份证或社保卡(原件);②孕妇地贫筛查阳性检测结果报告单;③梅州市地贫基因检测结果报告单;④《梅州市地贫基因检测补助申请表》;⑤地贫基因检查医疗费用发票(或电子发票)和费用明细清单(盖医疗机构收费章);⑥《申领职工生育保险待遇承诺书》梅市府办[2015]20号;⑦结婚证。

  33、在梅州就读的持港澳台身份证的学生,如何在梅州购买城乡居民医保?

  答:本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生、在本市就读的异地务工人员子女,符合条件的均可以参加学校所在地区城乡居民医保。持港澳台身份证的学生可参加学校所在地区城乡居民医保。参保人持港澳台身份证、在校就读证明到学校所在地社保部门办理参保登记手续,再由学校持缴费通知单到税务机关或指定银行办理缴费。

  34、网上能否查询到有无购买城乡居民医保?

  答:目前,我市参保人可以通过手机APP、广东税务“微信公众号”、网上银行缴费等方式便捷缴费和查询。其他途径缴费可通过当地社保前台或致电12333咨询和了解个人参保缴费情况。

  35、城乡居民医保报销业务办理进度是否可以通过医保经办部门网站查询?

  答:暂时不能查询,可以通过致电当地医保部门了解医保业务受理和报销进度情况。

  36、梅州市户口的缴费人员,如果户口地址变更了(例如:梅县户口迁移到梅江区),缴费时如何修改城乡居民医保个人资料里面的户口所在地资料?

  答:新年度缴费时应先到户口迁入地社保局医保部门办理缴费变更手续,再到委托代收银行办理缴费手续。参保人缴费成功后不能再办理参保地的变更。

  37、城乡居民医保是否需要住院三天以上才可以进行报销?

  答:根据现行的基本医疗保险政策,参保人因病住院无住院天数、费用上限的规定,只要是符合医保政策规定的住院医疗费用都可以纳入医保报销范围。按照基本医疗保险有关政策规定和与医院签订的《梅州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》,定点医疗机构不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗,不得将未达到出院标准的病人催赶出院或自费住院。

  38、城乡医保哪些住院不能直接结算?

  答:城乡居民医保在市内住院时,涉及第三方负担的医疗费用,如“外伤”、“交通事故”等特殊情形,暂不能办理直接结算。在市外住院时,“外伤”、“生育”、“白内障”不能直接结算。

  39、缴纳城乡医保费用后哪种情形可以退费?如何办理?

  答:根据梅市社保函(〔2019〕52号)规定,符合以下情形的参保人可向参保所在地的税务部门提出退费申请(提供参保人身份证复印件、个人银行卡(社保卡)复印件),填写《梅州市城乡居民基本医疗保险费退费申请表》,由税务部门受理收齐相关资料后,及时传递给同级社保经办部门。具体为:非参保人原因造成错缴他人的;参保人死亡时间在前,缴费在后的;参保人同一缴费年度在市内存在重复有效缴费记录的;参保人同一缴费年度在省内存在重复有效缴费记录,且参保人非梅州市户籍的。符合此退费条件的,参保人需在城乡居民医疗保险保障期开始前提出退费申请,逾期不再受理。

  其他符合参保条件已办理参保缴费手续的按照《梅州市人民政府关于印发梅州市城乡居民基本医疗保险办法的通知梅市府〔2019〕14号》第十一条规定,不予退费。

  40、每例白内障手术报销是指一双眼睛还是单只眼睛?

  答:每例白内障手术报销是指单眼1700元,双眼3400元,市内医院可直接结算医疗费用。市外定点医疗机构暂不能直接结算,需提供参保人身份证、社保卡、疾病诊断证明书、发票(或电子发票)、费用明细清单到参保所在地社保局进行零星报销。

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